ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN PROCEDIMIENTOS ENDOUROLÓGICOS: APLICACIÓN DEL SISTEMA DE ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)
Institución:Hospital Universitari i Politécnic La Fe
Tipo de presentación:Póster digital
Villarroya Castillo, S
Romeu Magraner, G
Budía Alba, A
Bahilo Mateu, P
Trassierra Villa, M
López Acón, D
Ordaz Jurado, DG
Boronat Tormo, F
OBJETIVOS: Mejorar de forma proactiva la seguridad de los pacientes sometidos a tratamiento con cirugía endourológica (ureterorrenoscopia y cirugía percutánea (NLP)) en una unidad de Litotricia y Endourología.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se desarrolló en una primera fase la modelización en procesos de las actividades claves de la Unidad, participando todos los profesionales implicados en el proceso clínico (BPM). En una segunda fase se definieron la gravedad, frecuencia y capacidad de detección de un fallo potencial en una escala de 1 a 5 (de menor a mayor para la gravedad y frecuencia de aparición y de mayor capacidad de detección (valor 1) a menor (valor 5). Se identificaron para cada proceso los modos de fallo y sus posibles efectos, analizándolos y clasificándolos mediante la obtención del NPR inicial (gravedad x ocurrencia x capacidad de detección) en 4 grupos para su priorización. Para cada fallo se propusieron medidas de actuación, poniéndose en marcha aquellas aprobadas por la comisión de calidad de la Unidad. Tras su aplicación se volvió a analizar el NPR final evaluando la eficacia de estas medidas.
RESULTADOS: En el proceso de ureterorrenoscopia, cirugía retrograda intrarrenal y NLP se identificaron 7 potenciales fallos y se propusieron 10 medidas de actuación. El NPR inicial identificó 1 fallo de riesgo moderado, 4 de riesgo moderado y 2 de riesgo aceptable. Tras su aprobación en la comisión de calidad de la unidad, las medidas de actuación propuestas fueron implementadas. La evaluación de la eficacia mediante un nuevo cálculo del NPR a los 6 meses de la aplicación de las medidas adoptadas mostró una reducción significativa del riesgo, identificando tan sólo 7 potenciales fallos de riesgo leve. No se identificaron riesgos extremos, severos o moderados en la reevaluación.
CONCLUSIONES: La metodología AMFE ha permitido un análisis proactivo de la seguridad de los proceso de cirugía endourológica, reduciendo la probabilidad de ocurrencia de los posibles fallos identificados por el modelo. La seguridad de los pacientes en la cirugía endourológica se ha incrementado en nuestra práctica diaria.